Unfall oder Krankheit?: Komplexe Antwort auf eine einfache Frage
Beatrix Bock
Beatrice Bock ist Kundenberaterin bei Kessler & Co AG. Die Sozialversicherungsexpertin ist Geschäftsführerin der Sozialversicherungswelt GmbH und Dozentin der KV Zürich Business School. Sie publiziert u.a. das «Lehrbuch berufliche Vorsorge».
Unfall oder Krankheit?
Die Versicherungsleistungen sind bei Unfall und Krankheit unterschiedlich ausgestaltet, weshalb die Frage, ob es sich um einen Unfall oder eine Krankheit handelt, letztlich mit monetären Auswirkungen verbunden ist. Wird ein Fall als Unfall anerkannt, entfallen Selbstbehalte und Franchisen der Krankenversicherung, und der bessere Leistungskatalog der Unfallversicherung gelangt zur Anwendung. Die Merkmale eines Unfalles sind definiert, die allerdings genügend oft Unverständnis auslösen und Verunfallte ratlos zurücklassen. Können nicht alle Merkmale bejaht werden, liegt eine Krankheit vor.
Rechtliche Grundlagen
Die obligatorische Unfallversicherung gemäss UVG sowie die gesetzliche Krankenversicherung stützen sich bei den Definitionen von Unfall und Krankheit auf die Definitionen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). Demnach sind für beide Sozialversicherungen die folgenden Definitionen anwendbar, und die Rechtsprechung dazu ist bindend:
Definition Krankheit
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG).
Definition Unfall
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).
Bei Unfall sind demzufolge folgende Kriterien verbindlich:
Plötzlichkeit
Bei Plötzlichkeit ist zu beachten, dass es sich um einen raschen und einmaligen Vorgang handelt, der ein paar Sekunden oder Minuten dauert, wobei es keine definierte zeitliche Obergrenze gibt. Keine Plötzlichkeit liegt vor, wenn das Ereignis allmählich eingetreten ist, z.B. bei einem Sonnenbrand (ausser es handelt sich um einen Unfall und der Verunfallte lag in der Sonne).
Nicht beabsichtigt/unfreiwillig
Das Ereignis muss nicht beabsichtigt und unfreiwillig gewesen sein. Selbstmord gilt nicht als Unfall, da er absichtlich erfolgt, ausser der Versicherte war nicht in der Lage, sein Handeln abzuschätzen, und war damit nicht urteilsfähig.
Ungewöhnlichkeit
Das Ereignis resp. die Einwirkung muss ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeit wird bejaht, wenn der äussere Faktor nach einem objektiven Massstab nicht mehr im Rahmen des Alltäglichen des Verunfallten liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist.
Äusserer Faktor
Das Ereignis hat von ausserhalb des Körpers auf diesen eingewirkt. Ereignisse, welche eine innere Ursache haben, werden nicht als Unfall bezeichnet. Es gibt eine abschliessende Liste von Körperschädigungen, die ebenfalls als Unfall gelten.
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Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder Tod
Es muss ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und der Gesundheitsschädigung bestehen.
Bei jedem Ereignis ist nun zu prüfen, ob die Kriterien kumulativ erfüllt sind. Wiederholte Streitigkeiten zwischen UVG-Versicherer und verunfallter Person ergeben sich insbesondere aus den Kriterien der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors. Nach der Rechtsprechung bezieht sich z.B. die Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selbst. Nicht relevant für die Bejahung der Ungewöhnlichkeit ist daher, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zieht. Entsprechend gibt es zahlreiche Gerichtsurteile, die im Einzelfall vielfach eher zufällig ein Ereignis als Unfall oder als Krankheit deklarieren. Nachfolgende Beispiele erläutern die Schwierigkeit bei der Beurteilung.
Unfallähnliche Körperschädigungen
Die obligatorische Unfallversicherung erbringt auch Leistungen bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind:
- Knochenbrüche
- Verrenkungen von Gelenken
- Meniskusrisse
- Muskelrisse
- Muskelzerrungen
- Sehnenrisse
- Bandläsionen
- Trommelfellverletzungen
Diese Aufzählung ist abschliessend. Im Leistungsfall muss der Unfallversicherer nachweisen, dass ein Körperschaden vorwiegend auf Krankheit oder Abnützung zurückzuführen ist, falls er die genannten Köperschädigungen nicht als Unfall anerkennt.
Spezialität Berufskrankheiten
Unfall oder Krankheit? Die Unfallversicherung erbringt auch Leistungen bei Berufskrankheiten.
Als Berufskrankheiten gelten Krankheiten, die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind (Art. 9 Abs. 1 UVG). Als Berufskrankheiten gelten auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden sind (Art. 9 Abs. 2 UVG).
Soweit nichts anderes bestimmt ist, sind Berufskrankheiten von ihrem Ausbruch an einem Berufsunfall gleichgestellt. Sie gelten als ausgebrochen, sobald der Betroffene erstmals ärztlicher Behandlung bedarf oder arbeitsunfähig ist (Art. 9 Abs. 3 UVG).
Sonderfall Selbstmord
Bei Selbstmord wurde der Tod absichtlich herbeigeführt, weshalb kein Anspruch auf Versicherungsleistungen, mit Ausnahme der Bestattungskosten, besteht (Art. 37 Abs. 1 UVG). Dies findet jedoch keine Anwendung, wenn der Versicherte zur Zeit der Tat ohne Verschulden gänzlich unfähig war, vernunftgemäss zu handeln, oder wenn die Selbsttötung, der Selbsttötungsversuch oder die Selbstverstümmelung die eindeutige Folge eines versicherten Unfalles war (Art. 48 UVV).
Eine volle Urteilsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Geisteskrankheit, Geistesschwäche usw. nachgewiesen ist, welche im Zeitpunkt der Tat, unter Berücksichtigung der herrschenden objektiven und subjektiven Umstände sowie in Bezug auf die infrage stehende Handlung, die Fähigkeit gänzlich aufgehoben hat, vernunftgemäss zu handeln. Dies wird beispielsweise bejaht, wenn ein Versicherter an einer paranoiden depressiven Psychose leidet, die auf dem Hintergrund einer depressiv-zwanghaften Persönlichkeit entstanden ist, und der von einem unkorrigierbaren Wahngedanken beherrscht ist, für die hohen finanziellen Verluste seiner Arbeitgeberfirma verantwortlich zu sein.
