KTG: Versicherte Risiken der Krankentaggeldversicherung
Krankheit
Durch die Krankentaggeldversicherung (KTG)wird grundsätzlich eine Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit versichert.
Den Begriff der Krankheit definiert das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). Regelmässig findet sich die gleiche Definition auch in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen privatrechtlicher Krankentaggeldversicherer.
ATSG Art. 3
Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die entweder eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
KVG
Krankentaggeldversicherer nach KVG sind solange vorleistungspflichtig, als die Zuständigkeit (UVG oder KVG) umstritten ist (Art. 70, ATSG).
VVG
Eine entsprechende Vorleistungspflicht besteht für Krankentaggeldversicherer nach VVG nicht. Sie erbringen - wenn in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) nichts anderes vereinbart ist, gestützt auf eine Empfehlung des Schweizerischen Versicherungsverbandes (SVV) – lediglich während einer beschränkten Zeit Taggeldleistungen. Diese Vereinbarung erfordert die Unterschriften der versicherten Person, des UVG- und des Krankentaggeldversicherers.
Inhalt der Vereinbarung betreffend Vorleistungs- und Rückerstattungspflicht
Der Krankenversicherer erbringt vorschussweise die im Krankenversicherungsvertrag VVG vorgesehenen Taggeld- und gegebenenfalls Pflegeleistungen, höchstens aber die nach UVG versicherten Leistungen, wenn Zweifel darüber bestehen, ob der Kranken- oder der UVG-Versicherer leistungspflichtig ist. Ausgenommen sind Leistungen aus Summenversicherungen.
Diese Vorleistungspflicht gilt für maximal drei Monate. Der Kranken- und der UVG-Versicherer können in Ausnahmefällen diese Frist im gegenseitigen Einvernehmen verlängern.
Nach Leistungseinstellungen des UVG-Versicherers erbringt der Krankenversicherer keine Vorleistungen.
Diese vorläufigen Leistungen werden bei der nachträglichen Übernahme des Falles durch den UVG-Versicherer als Leistungen des UVG-Versicherers betrachtet und an dessen Leistungen angerechnet, und der UVG-Versicherer erstattet dem Krankenversicherer dessen Vorleistungen ohne Zinsen zurück. Der Versicherte ist damit einverstanden.
Der Kranken- und der UVG-Versicherer stellen sich ihre Akten gegenseitig zur Verfügung. Der Versicherte ist damit einverstanden.
Bei Streitigkeiten zwischen dem UVG-Versicherer und dem VVG-Krankenversicherer eröffnet der Unfallversicherer die Verfügung auch dem Krankenversicherer (analog ATSG 49 Abs. 4).
Der Versicherte verpflichtet sich, auf eine ablehnende Verfügung innert Frist Einsprache zu erheben und für den Fall des Obsiegens die UVG-Leistungen an den Krankenversicherer abzutreten.
Diese Vereinbarung gilt grundsätzlich nur, solange der UVG-Versicherer keine Verfügung erlassen hat und zudem nur, wenn der UVG-Versicherer der Vorleistungspflicht durch den Krankentaggeldversicherer zustimmt.
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